El dolor de hombro asociados a los puntos gatillo de la cintura escapular: una revisión a sus tratamientos

 En Enfermedades y dolencias

La intervención fisioterapéutica para aliviar los síntomas del dolor asociado a puntos gatillo está dirigida a normalizar la longitud del conjunto de fibras musculares, oxigenar las zonas de isquemia, y restituir el buen funcionamiento de las placas motoras afectadas.

Las diferentes técnicas de terapia física en este campo terapéutico se pueden agrupar en dos tipos: por un lado las técnicas conservadoras o no invasivas, que incluyen la masoterapia, estiramiento, termoterapia, ejercicio, TENS y ultrasonido; por otro las técnicas invasivas o de punción seca.

En Bastidas Fisioterapia Manual hemos realizado un estudio en base a los diferentes ensayos clínicos que analizan esta dolencia. Los 11 artículos seleccionados han sido escogidos por su relación con el tema y por ofrecer suficiente material para ser fuentes solventes.

Una visión amplia de la literatura clínica sobre el dolor de hombro asociado a los puntos gatillo de la cintura escapular

Los once artículos seleccionados han sido evaluados siguiendo la escala PEDro. De estos once, diez de ellos son ensayos clínicos aleatorizados (ECA), siendo uno un ensayo clínico sin grupo de control. Los diez ECA tienen una adecuada validez interna, y todos tienen suficiente información estadística que posibilita que sus resultados sean interpretables.

Todos los ensayos clínicos examinados analizan el efecto sobre participantes que sufren de dolor miofascial en la zona del hombro y zonas adyacentes, como cuello y pectoral de diferentes técnicas fisioterapéuticas, como la compresión manual, inyección de botulina y estimulación eléctrica, punción seca, acupuntura, inyección de lidocaína, ejercicios acuáticos, terapia multimodal, neuroestimulación, y estiramiento.

Hemos clasificado estas modalidades en dos tipos principales: técnicas invasivas (inyección de lidocaína, inyección de botulina, punción seca y acupuntura) y técnicas no invasivas (compresión manual, ejercicios acuáticos, terapia multimodal, neuroestimulación y estiramientos)

Técnicas invasivas

Inyección de lidocaína o toxina botulínica

En primer lugar, el ensayo clínico no aleatorizado llevado a cabo por Shin et al¹ tenía como propósito examinar la efectividad terapéutica de inyecciones de lidocaína dentro del músculo subescapular, detrás de la escápula, así como en el músculo pectoral. Se trata de un estudio piloto no controlado realizado sobre 19 mujeres a las que se les extirpó el pecho por cáncer de mama. Todas ellas tenían al menos un punto gatillo activo en el músculo subescapular o pectoral, que fue localizado por ultrasonografía.

Las inyecciones se administraron semanalmente, hasta que el paciente reportó una disminución del dolor. Se administraron inyecciones en todos los músculos afectados hasta que no se presentaron respuestas espasmódicas. Se tomaron medidas de dolor en una escala EVA de 0-10, así como ángulo de rotación pasiva del hombro para rotación externa y abducción (ROM), antes de comenzar el tratamiento, inmediatamente después de la primera inyección y tres meses después de la última inyección.

Los resultados indican una disminución del dolor después de la primera inyección y a los tres meses de la última, así como un aumento de la ROM. Además, no se hallaron resultados adversos asociados a la terapia. Estos hallazgos muestran la eficacia de la inyección de lidocaína guiada por ultrasonido, no solamente como medio para reducir el dolor y mejorar la movilidad, sino también como instrumento para localizar los puntos gatillo.

Otra sustancia que se ha utilizado inyectada en los puntos gatillo de los músculos del cuello o del hombro es la toxina botulínica, en este caso complementada con estimulación eléctrica.

Con el objetivo de evaluar el efecto de diferentes intensidades de estimulación eléctrica tras una inyección de toxina botulínica tipo A en pacientes con síndrome de dolor miofascial crónico en la región del hombro o cervical, Seo et al² realizaron un ECA doble ciego sobre 76 participantes que fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibía una estimulación eléctrica que producía una contracción muscular notable tras la inyección (estimulación motora), o a un grupo que recibía una estimulación eléctrica justo sobre el umbral sensorial (estimulación sensorial).

La estimulación eléctrica se administró durante 30 minutos en tres días consecutivos. La principal medida de resultado fue el dolor evaluado en una escala EVA. También se tomaron medidas que incluían la puntuación en una escala de discapacidad y dolor del cuello, escala de mejoría global, y umbral de dolor a la presión. Todas ellas se registraron antes de iniciar el tratamiento, así como a las 4, 8, 12 y 16 semanas tras la finalización.

Los resultados muestran que el grupo de estimulación eléctrica sensorial obtuvo mejores resultados en la escala EVA de dolor y en la de discapacidad y dolor del cuello a las 16 semanas, sin que se observaran efectos sobre el resto de medidas. Todo ello lleva a estos autores a concluir que la estimulación eléctrica sensorial es superior a la motora en el tratamiento del dolor miofascial asociado a puntos gatillo.

Acupuntura

Respecto a la eficacia de la acupuntura, Itoh et al³ llevaron a cabo un ECA sobre pacientes entre 42-65 años de edad aquejados de dolor de hombro no radiante con una duración de al menos seis meses y hallazgos neurológicos normales. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos, que recibieron cinco sesiones de tratamiento. En el grupo experimental se aplicó un tratamiento de acupuntura sobre los puntos gatillo activos para provocar una ligera contracción de las fibras musculares.

Las agujas se mantuvieron durante 10 minutos a una profundidad de entre 5 y 15 mm. En el grupo de control se aplicó un falso tratamiento de acupuntura, sin que las agujas penetraran en el músculo. Se tomaron medidas de la intensidad del dolor (escala EVA) y de la discapacidad asociada al dolor. Los registros de dolor se realizaron antes del tratamiento y a las semanas 1, 2, 3, 4, 5, 10 y 20 tras la finalización.

La discapacidad se midió antes del tratamiento y a las 5, 10 y 20 semanas desde su finalización. Los resultados mostraron una disminución del dolor y un incremento de la funcionalidad del hombro a las 5 semanas en el grupo de acupuntura en comparación con el grupo de falsa acupuntura, aunque las diferencias desaparecieron en seguimientos posteriores.

No obstante, se muestra la eficacia de la acupuntura sobre puntos gatillo para reducir el dolor a corto plazo.

Punción seca

En cuanto a la punción seca, Myburgh et al⁴ exploraron su eficacia en el músculo trapecio superior sobre mujeres que trabajan en oficina entre 25-46 años, con y sin dolor de cuello u hombro. Las participantes fueron asignadas aleatoriamente a un grupo de punción seca superficial o profunda, registrándose medidas de dolor, umbral de dolor a la presión, fuerza máxima de la contracción voluntaria y tasa de desarrollo de fuerza antes de la intervención, inmediatamente después y a las 48 horas.

Los resultados mostraron una reducción del dolor significativa en las mujeres sintomáticas tanto en el grupo de punción superficial como profunda. En el resto de medidas no se observaron diferencias por tipo de punción o por sintomatología. Ziaeifar et al⁵ también investigaron el efecto de la punción seca sobre los puntos gatillos del músculo trapecio superior.

Los 33 participantes fueron aleatoriamente asignados al grupo experimental (n = 16), que recibió un tratamiento de acupuntura con punción seca sobre los puntos gatillo, o al grupo de control (n = 17), al que se aplicó un tratamiento convencional consistente en una técnica de compresión sobre los puntos gatillo.

Se evaluó la intensidad del dolor, el umbral de dolor a la presión, así como se obtuvo una puntuación en una escala de discapacidad de la mano, brazo y hombro. Los participantes de ambos grupos mejoraron significativamente en todas las medidas, aunque el tratamiento de acupuntura redujo el dolor en mayor grado. Sin embargo, el aumento del umbral de dolor y la disminución de la discapacidad fue similar con los dos tratamientos.

Técnicas no invasivas

Estiramiento

Martín-Pintado et al⁶ también aplicaron un tratamiento de punción seca, aunque la intervención consistió en realizar un estiramiento del músculo trapecio superior en pacientes voluntarios entre 18 y 36 años con puntos gatillo latentes.

Los participantes fueron aleatoriamente asignados al grupo de punción seca más estiramiento (n = 35) o al grupo de punción seca (n = 35), registrándose medidas de dolor (escala EVA) antes del tratamiento, y 6, 12, 24, 48 y 72 horas después, umbral de dolor a la presión antes, a las 24 y 48 horas, y distrés psicológico antes del tratamiento. Sólo se observaron diferencias en dolor y umbral de dolor inmediatamente después del tratamiento, igualándose ambos grupos en medidas posteriores, sin que el distrés psicológico (somatización, ansiedad, sensibilidad interpersonal y hostilidad) afectaran dichos resultados, lo que llevó a los autores a concluir que el estiramiento tiene un efecto a corto plazo sobre los síntomas de puntos gatillo del trapecio superior.

Terapia física acuática

Otra modalidad terapéutica analizada es la terapia física acuática. Cantarero Villanueva et al⁷ evaluaron los efectos de un programa de este tipo de tratamiento en agua caliente (32º C) de 8 semanas de duración (3 veces por semana) sobre supervivientes de cáncer de mama.

Cada sesión del grupo experimental (n = 33) incluyó 35 minutos de ejercicios aeróbicos, fortalecimiento de baja intensidad y entrenamiento de estabilidad, que finalizaba con estiramientos y enfriamiento. El grupo de control (n = 33) recibió el tratamiento tradicional para este tipo de pacientes. Se midió el dolor de cuello y hombro (escala EVA), umbral de dolor a la presión sobre las articulaciones cigapofisarias de las vértebras C5-C6, músculos deltoides, segundo metacarpo y músculo tibial anterior, así como la presencia de puntos gatillo en los músculos de la zona cervical y el hombro.

Estos registros se tomaron antes del tratamiento y a las 8 semanas de la finalización. El grupo de terapia acuática redujo significativamente el dolor de cuello y hombro, así como el umbral de dolor a la presión sobre las vértebras C5-C6. También se redujo significativamente el número de puntos gatillo en comparación con el grupo de control.

Neuroestimulación interactiva

Schabrun et al⁸ analizaron el efecto de la neuroestimulación interactiva en el tratamiento del dolor asociado a puntos gatillo miofasciales del cuello u hombro. Para ello llevaron a cabo un ensayo clínico controlado con 23 pacientes adultos con dolor de dos semanas al menos de duración.

Los sujetos fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención (n = 12), que recibió una sesión de neuroestimulación interactiva de 10 minutos de duración, o al grupo de control (n = 11) que recibió un falso tratamiento de la misma técnica. Antes de la intervención, inmediatamente después y a los cinco días se tomaron medidas del dolor en una EVA, así como del umbral de dolor a la presión.

También se registró en el último seguimiento medidas de discapacidad del cuello y de funcionalidad general. Este último indicador mejoró en mayor medida en el grupo experimental. Sin embargo, el dolor y el umbral de dolor no mejoraron distintivamente respecto al grupo de falsa neuroestimulación, lo que indica que este tipo de terapia no produce un efecto clínico beneficioso. No obstante, los autores señalan la necesidad de realizar ensayos clínicos con muestras más grandes.

Compresión isquémica

Hains et al⁹ han aplicado una terapia de 15 sesiones de compresión isquémica sobre puntos gatillo del músculo supraespinal, infraespinal, deltoides y tendón del bíceps en 41 pacientes con dolor crónico del hombro. El grupo de control estuvo compuesto por 18 pacientes a los que se aplicó 15 sesiones de compresión isquémica en puntos gatillos de las áreas cervical y torácica superior.

Se tomaron medidas de dolor, disfuncionalidad y mejora percibida por el paciente antes del tratamiento, inmediatamente después de finalizar el tratamiento, a los 30 días y, solo para el grupo experimental, a los seis meses. Los pacientes del grupo experimental mostraron una mejoría en dolor y discapacidad, además de percibir en mayor grado una mejora de su estado, lo que indica que la compresión isquémica sobre puntos gatillo localizados en el hombro mejora notablemente los síntomas.

Tratamientos multimodales

Por último, también se han aplicado terapias que incluyen varios tratamientos o multimodales¹⁰-¹¹. Fernández-Lao et al¹¹ evaluaron el efecto de ocho semanas de un programa de terapia física multidimensional que incluía ejercicios de fortalecimiento muscular y masaje de recuperación por compresión sobre el dolor de hombro y cuello, sensibilidad a la presión y presencia de puntos gatillo activos en supervivientes de cáncer de mama.

Participaron 44 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a este tipo de terapia o a un grupo con cuidados estándar. Se realizaron tres intervenciones a la semana, registrándose medidas de dolor de cuello y hombro (escala EVA), umbral de dolor a la presión sobre las articulaciones cigapofisarias de las vértebras C5-C6, músculos deltoides, segundo metacarpo, y músculo tibial anterior, así como la presencia de puntos gatillo activos.

Estas medidas se tomaron antes del tratamiento y a la finalización del mismo por un evaluador ciego. El grupo de terapia multimodal mostró mejoría en el dolor de cuello y hombro, así como en el umbral de dolor de todos los puntos evaluados y en el número de puntos gatillo activos. Bron et al¹⁰ también evaluaron el efecto de una terapia multimodal en pacientes con dolor crónico de hombro.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención (n = 37), consistente en compresión manual de los puntos gatillo, estiramiento manual de la musculatura y aplicación alternativa de frío y estiramiento durante 12 semanas (1 vez a la semana).

El grupo de control (n = 35) permaneció en lista de espera durante tres meses sin recibir ningún tratamiento. Se evaluaron el dolor (escala EVA), la disfunción de la mano, brazo y hombro, el efecto global percibido y el número de músculos con puntos gatillo antes del tratamiento, a las 6 y a las 12 semanas de la finalización.

Comparado con el grupo de control, el grupo que recibió la terapia multimodal mejoró significativamente en la escala de dolor y de discapacidad a las 12 semanas de la finalización del tratamiento. Además, se produjo una disminución en el número de músculos con puntos gatillo.

Bibliografía utilizada

  1. Shin HJ, Shin JC, Kim WS, Chang WH, Lee SC. Skeletal muscle contractility, selfreported pain and tissue sensitivity in females with neck/shoulder pain and upper trapezius myofascial trigger points — a randomized intervention study. Yonsei Med J 2014;55(3):792-9.
  2. Seo HG, Bang MS, Chung SG, Jung SH, Lee SU. Effect of electrical stimulation on Botulinum Toxin A therapy in patients with chronic myofascial pain syndrome: a 16-week randomized double-blinded study. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(3):412-8.
  3. Itoh K, Saito S, Sahara S, Naitoh Y, Imai K, Kitakoji H. Randomized Trial of Trigger Point Acupuncture Treatment for Chronic Shoulder Pain: A Preliminary Study. J Acupunct Meridian Stud 2014;7(2):59-64.
  4. Myburgh C, Hartvigsen J, Aagaard P, Holsgaard-Larsen A. Skeletal muscle contractility, self-reported pain and tissue sensitivity in females with neck/shoulder pain and upper trapezius myofascial trigger points — a randomized intervention study. Chiropr Man Ther 2012;20(36). Epub
  5. Ziaeifar M, Arab AM, Karimi N, Nourbakhsh MR. The effect of dry needling on pain, pressure pain threshold and disability in patients with a myofascial trigger point in the upper trapezius muscle. J Bodyw Mov Ther 2014;18(2):298-305.
  6. Martín-Pintado A, Rodríguez-Fernández AL, García-Muro F, López-López A, Mayoral O, Mesa-Jiménez J, et al. Effects of Spray and Stretch on Postneedling Soreness and Sensitivity After Dry Needling of a Latent Myofascial Trigger Point. Arch Phys Med Rehabil 2014;95(10):1925-32.
  7. Cantarero-Villanueva I, Fernández-Lao C, Fernández-de-las-Peñas C, LópezBarajas IB, Del-Moral-Ávila R, de-la-Llave-Rincón AI, et al. Effectiveness of water physical therapy on pain, pressure pain sensitivity, and myofascialtrigger points in breast cancer survivors: a randomized, controlled clinical trial. Pain Med 2012;13(11):1509-19.
  8. Schabrun SM, Cannan A, Mullens R, Dunphy M, Pearson T, Lau C, et al. The effect of interactive neurostimulation therapy on myofascial trigger points associated with mechanical neck pain: a preliminary randomized, shamcontrolled trial. J Altern Complement Med 2012;18(10):946-52.
  9. Hains G, Descarreaux M, Hains F. Chronic shoulder pain of myofascial origin: a randomized clinical trial using ischemic compression therapy. J Manipulative Physiol Ther 2010;33(5):362-9.
  10. Fernandez-Lao C, Cantarero-Villanueva I, Fernandez-de-las-Penas C, del Moral Avila R, Castro-Sanchez AM, Arroyo-Morales M. Effectiveness of a multidimensional physical therapy program on pain, pressure hypersensitivity, and trigger points in breast cancer survivors: a randomized controlled clinical trial. Clin J Pain 2012;28(2):113-21.
  11. Bron C, Gast A, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp RAB. Treatment of myofascial trigger points in patients with chronic shoulder pain: a randomized, controlled trial. BMC Med 2011;9:8.
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